Samstag, 28. August 2010

Hemoroidi

hemoroidi

Pišu: mr. sc. Goran Augustin, dr. med., spec. opće i abdominalne kirurgije, Tomica Bagatin, dr. med., spec. maksilofacijalne kirurgije, Poliklnika Bagatin, Zagreb
Medicinska terapija za hemoroide ponajprije je usmjerena prema reduciranju simptoma. Mjere za reduciranje simptoma uključuju:
  • tople kupke nekoliko puta na dan u običnoj toploj vodi
  • upotrebu kreme za hemoroide
  • sprečavanje povratka hemoroida smanjenjem pritiska i napinjanja kod zatvora.
Proktolozi preporučuju povećan unos dijetetskih vlakna i tekućine u dijeti. Unosom prave količine vlakana i od šest do osam čaša tekućine (ne alkoholne) rezultira mekom, velikom stolicom. Mekanija stolica olakšava pražnjenje crijeva i smanjuje pritisak na hemoroide nastale naprezanjem, što pomaže da se hemoroidi ne izboče van.
Dobar izvor vlakana su voće, povrće i žitarice. Kao dodatak preporučuju se još tablete za meku stolicu i suplementi vlakana.
Postoji nekoliko metoda liječenja hemoroida, koje ih otklanjaju ili samo smanjuju njihovu veličinu, a to su:
  • konzervativno liječenje
  • ambulantno operativno liječenje
  • kirurško liječenje.

Konzervativno (medikamentozno) liječenje
Unutarnji hemoroidi
Liječenje unutarnjih hemoroida je dugotrajno i u liječenju je potrebna upornost. Dijele se u četiri stupnja, a vrsta liječenja ovisi o stupnju hemoroidalne bolesti.

Hemoroidi prvog stupnja su manji, a dijagnosticiraju se anoskopskim pregledom. Ne izbočuju se (prolabiraju) iz analnog kanala, a najčešći simptomi su manja krvarenja, povremeni svrbež i pečenje.
Hemoroidi drugog stupnja izbočuju se prilikom pražnjenja, ali se vraćaju u analni kanal na prvobitnu poziciju nakon završetka pražnjenja. Kao i hemoroidi prvog stupnja, simptom im može biti svrbež, pečenje ili krvarenje tijekom i nakon stolice.
Hemoroidi trećeg stupnja izbočuju se kroz analni kanal prilikom defekacije, a bolesnik ih može vratiti natrag rukom ili se povlače sami, ali nakon višesatnog razdoblja bez napora, npr. tijekom spavanja. Često se izbočuju i kod većeg napora.

Hemoroidi četvrtog stupnja najteži su oblik bolesti i ne mogu se vratiti potiskivanjem rukom. Najskloniji su komplikacijama poput tromboze, uklještenja i krvarenja. Često su sastavni dio prolapsa (patološkog izlaska) rektuma i anusa.

Liječenju hemoroida prvog i eventualno drugog stupnja je konzervativno. Preporučuje se:
  • prehrana s više voća (osobito ujutro natašte), povrća i žitarica (vlakna: od 20 do 25 grama na dan)
  • kratkotrajna upotreba pripravaka za otvaranje ili laksativa radi početne regulacije stolice
  • pojačan unos tekućine (do 3 litre tijekom dana)
  • izbjegavati oštre i jake začine, ljutu hranu i alkohol
  • smanjiti unos sira i mliječnih proizvoda (sadrže mliječnu kiselinu koja djeluje iritativno)
  • izbjegavati veće napore i dizanje težih tereta
  • izbjegavati dugotrajno sjedenje (također i tijekom velike nužde) i sjedenje na hladnom
  • upotreba tzv. čučavca
  • prati stražnjicu nakon svake velike nužde
  • lagano se brisati mekim ručnikom ili papirom, potpuno osušiti oprano područje jer bakterijama pogoduje vlaga
  • prati se hladnom ili mlakom vodom, nikako vrućom jer to pospješuje rast hemoroida
  • kupke u mlakoj kamilici 2 × 15 minuta na dan.
Vanjski hemoroidi
Ako je riječ o vanjskom tromboziranom hemoroidu, liječenje je ili konzervativno ili kirurško. Obično se primjenjuju konzervativne mjere liječenja koje su u većini slučajeva uspješne. One uključuju mirovanje, pojačan unos tekućine (do tri litre na dan), izbjegavanje većih napora i dizanja težih tereta, izbjegavanje dugotrajnog sjedenja (također i tijekom pražnjenja crijeva), uzimanje lijekova protiv bolova i omekšivača stolice.
Terapija dalje uključuje lokalno mazanje analgeticima, a nakon prestanka bolova sjedeće kupke u mlakoj ili toploj kamilici od dva do tri puta po petnaest minuta na dan. Tijekom kupki vanjski se hemoroidi masiraju, zatim temeljito brišu i mažu heparin mašću uz ponovnu masažu radi razgradnje ugruška i smanjenja otekline. Ako simptomi ostaju ili se pogoršavaju tijekom konzervativne terapije (prvih 72 sata), potrebna je kirurška ekscizija (izrezivanje) vanjskih hemoroida.
Ambulantno operativno liječenje
U slučaju neuspjeha konzervativne terapije, započinje liječenje jednom od ambulantnih operativnih metoda. Injekcijama sklerozantne otopine stvara se dodatno vezivo na mjestu hemoroida koje sprečava njihovo povećanje i krvarenje. Zbog smanjene opskrbe krvlju, hemoroidi se smanjuju. Obično se skleroziraju tipična mjesta svakih osam dana.
Druga metoda je infracrvena fotokoagulacija. Tim terapijskim postupkom hemoroidi se obasjavaju infracrvenim svjetlom koje uzrokuje stvaranje ugrušaka i vezivno zatvaranje krvnih žila. Posljedica je kao i kod prethodne metode smanjenje ili nestanak hemoroida. Ta metoda indicirana je za hemoroide prvog i eventualno drugog stupnja. Metoda ne zahtijeva nikakve posebne pripreme niti je potrebno bolovanje.
Treća metoda koja dugotrajno daje najbolje rezultate (iako su i navedene metode također vrlo učinkovite) jest postavljanje gumi ligatura na bazu hemoroida. Važno je spomenuti da za bilo koji zahvat treba prethodnim anoskopskim pregledom isključiti prisutnost upalnih bolesti završnog dijela debelog crijeva, što znatno povećava mogućnost komplikacija. Zato se osoba podvrgava nekom od spomenutih zahvata tek nakon smirenja upalnih stanja.
Podvezivanje gumenim prstenom (gumi ligature)
Općenito o proceduri
Postavljanje gumenog prstena ili u stručnoj terminologiji gumi ligatura (Barron) je zahvat kojim se unutarnji ili miješani hemoroidi stegnu elastičnim cirkularnim gumenim prstenom čime se sprečava dotok krvi u hemoroid. Za izvođenje zahvata proktolog u analni kanal postavlja anoskop čime vizualizira mjesto unutarnjih hemoroida. Hemoroid se uhvati hvatalicom i povuče prema otvoru analnog kanala, a uređaj na kojem je gumica postavi na bazu hemoroida i aktivira. Gumica čvrsto stisne bazu hemoroida te onemogućuje dotok krvi. Bez krvne opskrbe hemoroid odumire i obično otpadne za od sedam do deset dana nakon zahvata.
Što očekivati nakon zahvata?
Ljudi različito reagiraju na zahvat. Neki se odmah vraćaju dnevnim aktivnostima, uz izbjegavanje dizanja teških tereta, dok je drugima potrebno dva, tri dana mirovanja. Ipak preporučuje se izbjegavanje većih tjelesnih napora tijekom prvih od dva do tri dana da se izbjegne prerano otkidanje hemoroida, što može potaknuti jače krvarenje.
Bol tijekom i nakon zahvata uglavnom nije prisutna jer su unutarnji hemoroidi smješteni u regiji gdje nema živaca za bolne podražaje. Prisutnost boli moguća je tijekom od 24 do 48 sati nakon zahvata, ali je obično blažeg intenziteta. Kod jačih boli mogu se uzeti analgetici (lijekovi protiv bolova).
Preporučaju se kupke u toploj vodi (30 do 40°C) po petnaest minuta nekoliko puta na dan.
Moguće je manje krvarenje nakon zahvata. Kako bi se smanjio rizik od krvarenja, potrebno je prekinuti uzimanje nesteroidnih antiinflamatornih lijekova od pet do sedam dana prije zahvata te isto toliko nakon zahvata. Krvarenje nakon zahvata može trajati od sedam do deset dana dok hemoroid ne otpadne. Obično je to krvarenje minimalno i spontano prestaje. Preporučuje se uzimanje pripravaka za omekšavanje stolice.
Ako su početni simptomi hemoroidalne bolesti i nakon tri, četiri ambulantna zahvata i dalje prisutni, preporučuje se operativno odstranjenje hemoroida. Također, ako je riječ o hemoroidima četvrtog stupnja, ne preporučuju se ambulantni zahvati, nego primarno operativno odstranjenje hemoroida.
Rezultati
Gotovo od 80 do 90 posto bolesnika ima znatno smanjenje simptoma nakon zahvata. Postavljanjem gumi ligatura najčešće se postiže brže ali i dugotrajnije otklanjanje simptoma u usporedbi s ostalim ambulantnim zahvatima. Dodatni zahvati na istom hemoroidu rijetko su potrebni.
Rizici
Nuspojave su rijetke, a uključuju:
  • izrazitu bol koja se ne može zaustaviti analgeticima i toplim (30 do 40°C) kupkama. Ta je komplikacija obično prisutna kod većih hemoroida kada se gumica postavi u analnom kanalu blizu mjesta osjetnih živaca
  • krvarenje koje ne prestaje
  • nemogućnost mokrenja (urinarna retencija)
  • upale analne regije (simptomi: bol, crvenilo, oteklina, povišena temperatura, zimica, tresavica).
Operativno kirurško liječenje
U slučaju jače izraženih hemoroida trećeg i svakako četvrtog stupnja, koji ne reagiraju na konzervativnu terapiju i ambulantne zahvate, kao i učestalih upala i krvarenja, najbolje trajno rješenje je kirurški pristup, tj. odstranjenje hemoroida (hemoroidektomija). Postoji više načina odstranjenja hemoroidalnih čvorova: to su razne metode klasičnih kirurških operacija i njihove modifikacije. Osnovno načelo svih kirurških operacija je podvezivanje (ligiranje) i odstranjivanje (izrezivanje) hemoroida.
Preoperativna priprema
Preoperativna priprema uključuje:
  1. isključenje drugih bolesti anorektalne regije
  2. dan prije uzima se tekuća i kašasta hrana uz dobivanje jedne ili dvije klizme ili čepića za izazivanje stolice.
Operacije se mogu izvoditi u lokalnoj, spinalnoj ili općoj anesteziji. Više je vrsta operativnih metoda, međutim, danas se primjenjuju uglavnom tri metode s modifikacijama.
Otvorena hemoroidektomija (Milligan-Morgan) je najprimjenjivanija metoda. Tehnički je razmjerno jednostavna, a odstranjuje istodobno i vanjske i unutarnje hemoroide. U analni kanal postavi se analni dilatator (slično kao anoskop) kako bi se mogli vizualizirati unutarnji hemoroidi, njihov raspored i veličina. Zatim se specijalnom hvatalicom uhvati hemoroid i izvlači prema van kako bi se dobro vizualizirala baza hemoroida. Na koži iznad hemoroida učini se V rez (incizija). To je ujedno i najvažniji detalj operacije. Te incizije učine se kod svih prisutnih hemoroida s time da koža između hemoroida mora ostati netaknuta. Ako se izreže koža u cijelom opsegu tada zbog vezivnog cijeljenja dolazi do suženja analnog otvora te bolesnik može imati problema zbog otežanog pražnjenja. Hemoroid se može izrezati na više načina.
Najnovija je metoda ultrazvučnim nožem koji vibriranjem visokom frekvencijom zaustavlja krvarenje i ujedno reže tkivo. Prednosti pred klasičnim izrezivanjem škarama ili elektronožem su:
  • nije potrebno dodatno zaustavljanje krvarenja
  • nije potrebna izmjena instrumenata - za rezanje i za zaustavljanje krvarenja
  • bolja je vizualizacija operacijskog polja jer nema krvarenja te je moguće znatno preciznije izrezati hemoroidalni pleksus.
Sve tri prednosti zajedno dodatno utječu na znatno kraće trajanje operativnog zahvata, što skraćuje i vrijeme anestezije. Na bazi reseciranog hemoroida postavi se ligatura (šav) na krvne žile koje ulaze u hemoroidalni pleksus kako bi se spriječilo jače krvarenje. Na kraju se u analni kanal postavlja tampon (gaza) s vazelinom i lidokain gelom da se smanji bol koja je bez analgezije izrazito jaka u ovoj regiji bogatoj osjetilnim živcima.
Zatvorena hemoroidektomija (Ferguson) metoda je u većem dijelu operacije jednaka prethodno opisanoj metodi samo što se nakon izrezivanja hemoroida produžnim šavom sašije defekt nastao izrezivanjem, čime je skraćeno vrijeme cijeljenja, ali postoji veća mogućnost upala.
Hemoroidopeksija PPH staplerom
Indikacije za upotrebu PPH staplera su:
  • neuspjeh višestrukih ambulantnih zahvata hemoroida drugog stupnja
  • hemoroidi trećeg stupnja
  • nekomplicirani hemoroidi četvrtog stupnja (relativna indikacija)
  • prolaps rektalne sluznice.
Metoda nije indicirana kod aktivnih gnojnih bolesti analne regije, suženja analnog kanala i prolapsa rektuma pune debljine. Prednost operativnih metoda je mogućnost patohistološke analize pod mikroskopom čime se definitivno potvrđuje je li riječ o hemoroidima ili nekoj drugoj promjeni koja možda zahtijeva dodatno liječenje.
Anus je potrebno lagano proširiti uz pomoć unutarnjeg (bijelog) dijela cirkularnog analnog proširivača i sredstva za podmazivanje (lubricant). Oba dijela cirkularnog analnog proširivača zajedno se umetnu u anus, što prolabiranu sluznicu gura u analni kanal. Unutarnji dio proširivača se ukloni, dok se vanjski dio fiksira za perianalni dio s pomoću četiri otvora na njegovu ljevkastom dijelu. Vanjski prozirni dio cirkulanog analnog proširivača omogućuje jednostavno uvođenje instrumenata, uočavanje linije boli i zaštitu internog sfinktera i linije boli.
Umetne se anoskop za postavljanje obodnog šava. Obodni šav se postavlja pri vrhu anoskopa. Potrebno je postaviti od osam do dvanaest šavova kroz slojeve mukoze i submukoze. Kod postavljanja šavova anoskop se ne rotira unutar anusa, nego se vadi iz anusa, vani rotira i ponovno umeće u anus.
Po završetku postavljanja šava, njegovu kvalitetu i ravnomjernost potrebno je provjeriti prstom.
Cirkularni stapler se potpuno otvori okretanjem ručke na kraju drške u smjeru suprotnom od kazaljke na satu. Stapler se umetne kroz analni otvor tako da izvučena glava staplera prođe iznad obodnog šava. Obodni šav se stegne uz izvučeni vrat staplera i napravi čvor uz njega. Uz pomoć kukice za izvlačenje konca, krajevi konca se provuku kroz lateralne kanale na stapleru i međusobno fiksiraju čvorom izvan anusa (ili stezaljkom).
Prilikom umetanja staplera, potrebno je lagano zatezati vanjski čvor konca, kako bi se prolabirani dio sluznice povukao u kućište staplera. Stapler se tada može zatvoriti okretanjem ručke na kraju drške u smjeru kazaljke na satu. Za postizanje bolje hemostaze (zaustavljanja operacijskog krvarenja), potrebno je držati stapler zatvorenim trideset sekundi prije i dvadeset sekundi nakon aktiviranja (izbacivanja spajalica tj. klemica).
Nakon ispaljivanja i čekanja od dvadeset sekundi stapler se otvara okretanjem ručke za 1/2 do 3/4 kruga u smjeru suprotnom od kazaljke na satu te lagano izvlači iz analnog kanala. Uz pomoć anoskopa provjerava se kvaliteta linija spajalica, eventualno krvarenje te cjelovitost kruga pripravka koji je ostao u kućištu staplera.

Kommentare: